1.≪必須≫お名前

2.≪必須≫メールアドレス

3.飲み始めてどれくらいですか?
1週間未満1週間2週間3週間1ヶ月1ヶ月以上

4-1.『サイマクG』は1日何粒飲まれましたか?

4-2.『サイマクE』は1日何粒飲まれましたか?

4-3.1日のなかで主に何時頃お飲みになりましたか?
深夜朝昼夕の食事ごとに分散不明・他

4-4.食事前・後では、どのタイミングが多かったですか?
食前食中(食事中)食後食間(食事と食事の間)寝る前頓服(症状が出たとき)その時々不明・他

5-1.改善の実感があった項目全てにチェック☑を入れてください(複数チェック可)
うつ躁鬱イライラ気力がない冷え性不眠朝起きた時点でだるい体力が1日続かない慢性的な疲れ・だるさ首肩腰のこり片頭痛むくみ月経前症候群(または生理痛)更年期低血圧高血圧物忘れ思考・集中力低下鼻炎花粉症アトピー性皮膚炎胃炎・胃潰瘍・逆流性食道炎残尿感・頻尿慢性便秘慢性的な下痢肌荒れ目の不調めまい耳鳴り髪トラブル(白髪・抜け毛など)肥満気味コレステロール値が高い脳梗塞、またはその疑い(過去および現在)糖尿病血糖値が高い腎臓の疾患肝臓の疾患□その他×実感はない

5-2.改善を感じた症状について、できるだけ詳しく教えてください。

5-3.好転反応と思われる症状はありましたか?(例:血流改善による頭痛・手足のしびれ)

5-4.(必須)『サイマクG&E』を服用してみて、全般的な感想について、いかがでしたか?<お客様の声として掲載>

5-5. 『サイマクG&E』について5点満点で何点になるか、評価を聞かせてください。

5-6. 頂いた感想を匿名でWebサイトで公開させて頂いてもよろしいでしょうか。
はいいいえその他

6-1.『サイマクG&E』を継続(購入)して飲んでみたいですか?
ぜひ飲んで飲みたい飲みたい飲みたくないその他

6-2.「どちらか1つだけ飲みたい」という方は、どちらを飲みたいですか、またその理由もお聞かせください。

6-3.サイマクG&Eどのタイプを購入されますか?(※下記は定期のみ全て送料無料、単発の場合15,000円以下は540円送料負担)
★定期『サイマクG90&E90』★定期『サイマクG90&E30』★定期『サイマクG30&E90』★定期『サイマクG30&E30』◆定期『サイマクG90』◆定期『サイマクG30』◆定期『サイマクE90』◆定期『サイマクE30』□単発『サイマクG90&E90』□単発『サイマクG90&E30』□単発『サイマクG30&E90』□単発『サイマクG30&E30』△単発『サイマクG90』△単発『サイマクG30』△単発『サイマクE90』△単発『サイマクE30』

6-4.お支払方法
クレジットカード代引きコンビニ・郵便局

6-5.「飲みたくない」とお答えになった方はその理由をお聞かせ頂けると幸いです。

7.その他、ご質問・ご要望など